アフラックスコープ注文ページ

ご契約者サービス

その他

はじめてダック
ご予約の上、保険のご相談を
いただいた方にプレゼント!!

(株)未来工房ワダ

Free dial. 0120-569-092
e-mail. info@af-duck.jp
受付時間 月-土 10:00-19:00
    日  13:00-19:00


外観

アフラックスコープご注文フォーム

アフラックスコープとは、医療や介護をはじめとする健康に関する幅広いお役立ち情報が満載の小冊子です。

※印は必須項目です。※SSL(暗号化通信)対応
※当店よりアフラックの保険にご加入中のお客様ならどなたでもご注文頂けます(無料)。

アフラックスコープ注文受付フォーム

ご記入いただいた情報はアフラックスコープの送付のみに利用し、 その他の目的には使用しません。
今回のご注文内容
(※)

<最新号>
アフラックスコープNo.53
<バックナンバー>

アフラックスコープNo.52
アフラックスコープNo.51
アフラックスコープNo.50
アフラックスコープNo.49
アフラックスコープNo.48

お名前(※)
電話番号(※)
メールアドレス(任意)

※ご入力いただくと自動返信メール(控え)が届きます。
証券番号(分かれば)
送付先
登録してある住所と同じ
ご住所(上記以外の場合)

備考
募集代理店御中 今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
今後、竃「来工房ワダから商品・サービス等に関するご案内(メール)を差し上げます。不要な方はチェックをはずしてください。